ISIC - więcej możliwości dla wyjątkowych ludzi

Jeśli chcesz zasięgnąć więcej informacji, bądź podzielić się z nami swoimi spostrzeżeniami, napisz do nas

DODATKOWY PAKIET UBEZPIECZENIOWY DLA CZŁONKÓW AZS – OD 40 ZŁ!

Każdy członek AZS na podstawie ważnej legitymacji ISIC-AZS może wykupić specjalny pakiet ubezpieczeniowy COMPENSY obejmujący:

koszty leczenia (250 000 zł) zagranicą (z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Japonii)
następstwa nieszczęśliwych wypadków (25 000 zł) za granicą

Jeśli chcesz za dodatkową opłatą możesz mieć także ubezpieczenie:

NNW w Polsce oraz uprawianie sportów ekstremalnych i odpowiedzialność cywilna Ubezpieczonego w życiu prywatnym w Polsce i za granicą - dopłata w wysokości 47 zł do ceny pakietu.
na terenie USA, Kanady, Australii i Japonii możesz je dokupić razem z powyższym pakietem – dopłata w wysokości 80 zł do ceny pakietu.

UWAGA!!! Wykupując pakiet ubezpieczeniowy wykupujesz drugie ubezpieczenie w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków.

ELEKTRONICZNY WNIOSEK O DOUBEZPIECZENIE ISIC AZS

Przypominamy ubezpieczenie jest ważne w bieżącym okresie ważności karty czyli do końca września danego roku!

Prosimy o uważne wypełnienie poniższego formularza. Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

Wnioskuję o ubezpieczenie w cenie 40 zł w zakresie:

następstw nieszczęśliwych wypadków (25 000 zl) za granicą
kosztów leczenia (250 000 zl) za granicą

Powyższe ubezpieczenie nie obowiązuje na terenie USA, Kanady, Australii i Japonii.

Mandatory field Imię*

Mandatory field Nazwisko*

Mandatory field Numer karty ISIC-AZS*

12 cyfr bez liter

Mandatory field Numer telefonu*

Mandatory field Adres e-mail*

Za dodatkową dopłatą wnioskuję o ubezpieczenie

NNW w Polsce oraz uprawianie sportów ekstremalnych i odpowiedzialność cywilną Ubezpieczonego w życiu prywatnym w Polsce i za granicą (dodatkowa opłata 47 zł) na terenie USA, Kanady, Australii, Japonii (dodatkowa opłata 80 zł)

UWAGA: Najpierw przedłuż kartę ISIC AZS w swoim klubie uczelnianym na następny rok do 30.09.2012

Oświadczam, ze przyjmuję do wiadomości i akceptuję bez zastrzeżeń, że poprzez wypełnienie i złożenie niniejszego wniosku zobowiązuję się do zapłaty składki ubezpieczeniowej w wysokości 40 zł wraz z ewentualnymi opłatami dodatkowymi na konto:

BZ WBK 21 Oddzial Warszawa
66 1090 1883 0000 0005 0600 1045
Stowarzyszenie Almatur
ul. Kopernika 15
00-359 Warszawa
Tytułem: Imię Nazwisko; ubezpieczenie - numer karty ISIC-AZS (tu proszę podać numer ważnej na dany rok akademicki karty ISIC-AZS)

Stowarzyszenie ALMATUR informuje, że w celu zapewnienia ochrony ubezpieczeniowej Posiadacza Karty ISIC-AZS, w/w dane osobowe zostaną udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeniowemu Compensa S.A. z siedzibą w Warszawie, al. Jerozolimskie 162.

Niniejszym potwierdzam, ze zapoznałam/em się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia oraz regulaminem zakupu legitymacji on-line.

Wyrażam zgodę na zasięganie przez COMPENSĘ oraz przedstawiciela COMPENSY realizującego usługi assistance od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych wszystkich informacji (w tym dokumentacji medycznej) dotyczących mojego stanu zdrowia. Jednocześnie zwalniam lekarzy w kraju i za granicą, placówki służby zdrowia oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrażam zgodę na udostępnienie COMPENSIE, bądź przedstawicielowi COMPENSY dokumentacji z przebiegu leczenia.

Dniem rozpoczecia obowiązywania ubezpieczenia jest dzień zaksięgowania składki ubezpieczeniowej na koncie Stowarzyszenia Almatur.

xxx

Pomiń nawigacje