ELEKTRONICZNY WNIOSEK O DOUBEZPIECZENIE ISIC AZS

Oświadczam, ze przyjmuję do wiadomości i akceptuję bez zastrzeżeń, że poprzez wypełnienie i złożenie niniejszego wniosku zobowiązuję się do zapłaty składki ubezpieczeniowej w wysokości 35 zł wraz z ewentualnymi opłatami dodatkowymi na konto:

BZ WBK 21 Oddzial Warszawa
66 1090 1883 0000 0005 0600 1045
Stowarzyszenie Almatur
ul. Kopernika 15
00-359 Warszawa
Tytułem: Imię Nazwisko; ubezpieczenie - numer karty ISIC-AZS (tu proszę podać numer ważnej na dany rok akademicki karty ISIC-AZS)

Stowarzyszenie ALMATUR informuje, że w celu zapewnienia ochrony ubezpieczeniowej Posiadacza Karty ISIC-AZS, w/w dane osobowe zostaną udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeniowemu Compensa S.A. z siedzibą w Warszawie, al. Jerozolimskie 162.

Niniejszym potwierdzam, ze zapoznałam/em się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia  oraz regulaminem zakupu legitymacji on-line.

Wyrażam zgodę na zasięganie przez COMPENSĘ oraz przedstawiciela COMPENSY realizującego usługi assistance od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych wszystkich informacji (w tym dokumentacji medycznej) dotyczących mojego stanu zdrowia. Jednocześnie zwalniam lekarzy w kraju i za granicą, placówki służby zdrowia oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrażam zgodę na udostępnienie COMPENSIE, bądź przedstawicielowi COMPENSY dokumentacji z przebiegu leczenia.

Dniem rozpoczecia obowiązywania ubezpieczenia jest dzień zaksięgowania składki ubezpieczeniowej na koncie Stowarzyszenia Almatur.